Día del asma: un tercio está mal controlado y advierten por el sobreuso de los “rescates”
Una persona con dificultades para respirar, que debe recurrir periódicamente a dispositivos (broncodilatadores) para salir de las crisis que sufre y a la que su enfermedad le impide llevar una vida normal. Ese es el viejo estereotipo de una persona con asma, que debería formar ya parte del pasado.
Es que en las últimas décadas los avances terapéuticos y en el conocimiento médico convirtieron al asma en una condición que, cuando está adecuadamente controlada, no implica obstáculos para quien la presenta ni afecta su calidad de vida.
Sin embargo, el estereotipo persiste porque, por diversos factores (inequidad en el acceso, subdiagnóstico, desconocimiento, entre otros), todavía hay personas que sufren el asma como si esos avances no hubieran ocurrido.
Una enfermedad muy frecuente
El asma es la enfermedad respiratoria no transmisible más frecuente. En Argentina afecta a casi uno de cada 10 habitantes y desde la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) estiman que un tercio no tiene su cuadro adecuadamente controlado, porque sufre síntomas o experimenta crisis (exacerbaciones).
«Aunque el asma no se puede curar, es posible controlar el asma para reducir y prevenir los ataques«, destacan desde la Iniciativa Global para el Asma (GINA) en el Día Mundial del Asma, que este año pone el foco en la importancia de «cerrar brechas en la atención».
Para lograrlo impulsan la implementación de recomendaciones basadas en evidencia científica que actualmente representa «un desafío en todo el mundo», según plantean.
Cambio de paradigma
Fue precisamente la evidencia científica la que provocó hace unos años un cambio de paradigma en el conocimiento y abordaje de la enfermedad: ya no se apunta solamente a aliviar los síntomas, sino a tratar la inflamación que los provoca.
Durante décadas se consideró al asma una enfermedad que sólo generaba obstrucción en los bronquios y una consecuente dificultad para respirar, por eso su tratamiento se basó en el uso de broncodilatadores de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés), que revierten rápidamente esa obstrucción y permiten el ingreso de aire.
«Hace varios años asistimos a un cambio de paradigma, por el cual el asma es considerado una enfermedad inflamatoria crónica, en la que el aparato respiratorio está inflamado», sostiene en diálogo con Clarín Alejandro Videla, presidente de la AAMR.
Y grafica cómo esa modificación se trasladó al abordaje: «Antes lo que nosotros manejábamos era la obstrucción, que era como concentrarse en el humo del incendio y no nos dábamos cuenta de que lo que teníamos que apagar era el fuego. Controlábamos el humo, pero el incendio seguía».
«Esa inflamación es variable y está relacionada con la exposición de la persona que vive con asma a distintos determinantes que le pueden generar una exacerbación o ataque e incluyen desde ácaros, humos, biomasa, pólenes. Eso puede generar una reacción exagerada, lo que se expresa en una exacerbación», explica Sergio Zunino, médico de la Sección Neumonología del Hospital Italiano.
Advierten por el sobreuso de broncodilatadores de acción corta. Foto Shutterstock.
Rescate vs. tratamiento de mantenimiento
Los principales síntomas de una exacerbación son falta de aire, sensación de pecho cerrado, tos y silbidos. «Cuando los experimentan, los pacientes corren a utilizar lo que se denomina medicación de rescate, que es para salir del paso, pero no va a la causa del problema», advierte Zunino.
«En lugar de una mayor adhesión al tratamiento de mantenimiento antiinflamatorio o controlador, se hace un uso elevado de la medicación ‘rescatadora’, que es potencialmente perjudicial para la salud de los pacientes», añade.
«El paciente ideal tiene que tener una adherencia de al menos 75% a la medicación de mantenimiento. Los adolescentes y la mayoría de los pacientes logran un 25%-30% de adherencia. Es bajísimo.», lamenta Álvaro Teijeiro, especialista en neumonología pediátrica y Jefe del Servicio de Neumonología del Hospital Pediátrico del Niño Jesús de Córdoba.
Cada crisis o exacerbación se va «gatillando» sobre la inflamación inicial. Retomando el ejemplo de Videla, el humo se dispersa con cada «rescate» del broncodilatador, pero el fuego sigue sin control.
«¿Por qué queremos apagar el incendio con medicamentos como los corticoides inhalados y los biológicos, que son los más recientes? -se pregunta Videla y responde- Porque lo que se quemó, no se arregla. Si no apago esa inflamación, la persona va perdiendo capacidad respiratoria con el paso del tiempo y no vuelve nunca a su estado inicial. Eso es lo que queremos evitar.»
«Lo que se tiene que dejar de hacer es utilizar la medicación rescatadora como único tratamiento para el manejo del asma porque eso lo que logra es dilatar unas horas el bronquio, pero esa dilatación luego se pierde y el paciente se vuelve a sentir mal. Queremos enfrentar el problema y no dar una solución temporaria», suma Zunino.
«¿Por qué hay que evitar las crisis de asma? Porque en cada una de las crisis la indicación es el uso de corticoides orales. Este sobreuso de corticoides orales, se debe disminuir porque tiene grandes efectos colaterales«, alerta también Anahí Yañez, directora médica e investigadora principal del Centro de Investigación en Alergias y Enfermedades Respiratorias.
Los especialistas coinciden en que el uso de broncodilatadores de acción corta como único tratamiento es un indicador de manejo inapropiado de la enfermedad. Sin embargo, su utilización se encuentra todavía muy extendida, según dan cuenta estudios recientes realizados en el país.
Un trabajo realizado en 7 instituciones porteñas y bonaerenses, donde se evaluaron 441pacientes con asma, puso de manifiesto que 6 de cada 10 tenían criterios para ser derivado a un especialista en asma grave, por el número de exacerbaciones severas que presentaban y/o el elevado consumo de SABA y de corticoides sistémicos.
Asimismo, según el análisis de los datos argentinos del estudio SABINA Internacional, a 1 de cada 3 personas con asma se le prescribieron tres o más inhaladores SABA al año (lo que los expone a mayor riesgo de exacerbaciones severas) y un 20% los adquirió sin prescripción médica..
Y una encuesta realizada en farmacias de la provincia de Córdoba para conocer el consumo de SABA para el asma, mostró que para el 63% de los pacientes que los compran en esos establecimientos, es el único tratamiento que reciben por su enfermedad.
«Cada vez hay una mayor tendencia a no usarlos solos. La tendencia es a usar la combinación de la medicación antiinflamatoria con la broncodilatadora. Y reservar el broncodilatador solo para muy pocos o eventualmente para nadie. Si tenemos que usar ‘rescates’ para revertir obstrucciones agudas, que en el mismo viaje ya vaya el antiinflamatorio», dice Videla, que es jefe del área de Neumonología del Hospital Austral.
Y agrega que esto implica un costo mayor en medicación, «pero a la larga implica un costo menor en internaciones y complicaciones a largo plazo».
«Y en algo que por lo general no se mide adecuadamente, que es la calidad de vida: los días que la persona no puede hacer su rutina en forma normal, que no puede hacer actividad física, no puede ir a trabajar. Ese costo no se mide muchas veces.»
Bien controlado, el asma no implica barreras para llevar una vida normal. Foto Shutterstock.
Cerrar brechas
«Las guías mundiales recomiendan este cambio de paradigma porque se viene manejando el asma en los últimos 50 años de la misma manera y la prevalencia aumenta, la mortalidad en algunos grupos etarios aumenta. Tenemos que preguntarnos no solo nosotros sino también nuestros gobernantes por qué hay pacientes mal controlados, más visitas a guardias por exacerbaciones, más internaciones. Hay que cambiar la estrategia de atención», subraya Teijeiro.
Videla arroja algunas respuestas. «Hay gente que normaliza tener síntomas (tos, silbido, falta de aire), lo viven como algo normal, periódicamente van a la guardia, les dan un corticoide y siguen como si nada».
Sobre la parte que les corresponde a los profesionales de la salud, arriesga que todavía algunos continúan viendo al asma como un estigma.
«A esta altura del partido, cuando sabemos que casi una de cada 10 personas (el 8% de la población) tiene asma en Argentina, que la enfermedad revierte espectacularmente con el tratamiento, que tenemos un arsenal de opciones tearpéuticas, seguir pensando en el asma como una enfermedad estigmatizante es pensar como en el siglo XIX».
Y enfatiza: «La cosa cambió. El asma es una enfermedad muy manejable, muy controlable. No tenemos que capitular con un asma mal controlado y con la enfermedad como un estigma cuando tenemos herramientas terapéuticas para poder controlarlo. Y no podemos capitular con que la gente se muera de asma. Eso no puede suceder. En Argentina se sigue muriendo gente por asma y eso no puede pasar».
Detrás de eso, según el presidente de la AAMR, lo que subyace es la inequidad. «Hay gente que puede acceder a una atención adecuada y a una medicación adecuada y hay personas que no. Y ahí está el problema. El sistema de salud no es eficiente».
La iniciativa GINA pone este año el foco en cerrar precisamente esas brechas de acceso al diagnóstico y tratamiento.
En ese sentido, Walter Mattarucco, coordinador de la Sección Inmunología y Enfermedades Obstructivas de la AAMR, subraya que «todos los pacientes con asma requieren un tratamiento adecuado con el fin de tener la mejor calidad de vida posible, buen rendimiento laboral o escolar y evitar las consultas recurrentes a guardias o internaciones por su enfermedad».
