Una aspirina al día en personas mayores sin antecedentes: más riesgo de ACV y anemia
Una aspirina al día para prevenir un infarto. Una recomendación que sufrió modificaciones en los últimos años impulsadas por el peso de la evidencia científica. Es que se demostró que en personas mayores que no tienen antecedentes de enfermedad vascular, esa estrategia se asocia a más riesgos que beneficios. Ahora, dos estudios suman pruebas en ese sentido.
Se trata de análisis secundarios del estudio ASPREE (Aspirin in Reducing Events un Elderly): uno halló que el uso de aspirina en prevención primaria se vincula a más chances de sufrir un ACV hemorrágico o una hemorragia intracerebral y el otro que incrementa el riesgo de anemia.
El ASPREE es el ensayo controlado aleatorizado más grande del mundo centrado en investigar el equilibrio entre riesgos y beneficios del uso de aspirina en dosis bajas en personas en mayores de 65 años. Evaluó a 19.000 participantes de Estados Unidos y Australia: la mitad fueron asignados a recibir 100 mg. de aspirina al día y los demás, placebo (una sustancia inherte a nivel farmacológico).
En Estados Unidos, aproximadamente la mitad de las personas mayores informaron el uso preventivo de aspirina (un comprimido al día). Uno de sus efectos adversos más reportados es el mayor riesgo de sangrado, particularmente gastrointestinal.
«El ASPREE es el primer estudio a gran escala que evaluó el uso de aspirina en diferentes contextos como la enfermedad cardíaca, el ACV, cáncer, demencia, depresión, sangrado, entre otros», explicó a Clarín Dolores Puente, médica del Servicio de Hematología de la Fundación Favaloro.
«El objetivo era establecer la ocurrencia de cualquier evento invalidante, tanto físico como mental, y la mortalidad de cualquier causa en una población añosa bajo tratamiento con aspirina a bajas dosis como prevención primaria», sumó.
«Si bien el reclutamiento de pacientes finalizó en 2014, aún hoy siguen evaluándose a los pacientes que ingresaron al protocolo y se están realizando varios subestudios sobre otros puntos que afectan a la salud y calidad de vida de este grupo poblacional.»
Aspirina en prevención primaria
La prevención primaria «implica utilizar una estrategia para prevenir una enfermedad o una condición en personas que nunca la han tenido. En medicina vascular abarcaría a personas que no han tenido un ACV o un infarto de miocardio», precisó a este diario Sebastián Ameriso, jefe del Departamento de Neurología y del Centro Integral de Neurología Vascular de FLENI.
«La aspirina ya venía siendo cuestionada en este contexto: primero en mujeres y luego en otros grupos», dijo.
«El énfasis actual está puesto en los posibles efectos adversos, ya que si bien se reduce el riesgo cardiovascular, en esta población de personas ‘sanas’ a medida que envejecen, aumenta el riesgo de posible sangrado, ya sea en el tubo digestivo o en el cerebro, con lo cual la ecuación cambia«, indicó el cardiólogo Mario Boskis, asesor del consejo científico de Cardiología Clínica y Terapéutica de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).
En ese sentido, un artículo de 2020 de los consejos científicos de la SAC destacaba que el uso de aspirina en menores de 40 años y mayores de 70 sin enfermedad cardiovascular establecida «no hay beneficios comprobados y sí mayor riesgo de sangrados».
Y subrayaba que «aún tiene un lugar en la protección de las personas, en la reducción los eventos cardiovasculares», pero que su uso debe ser «razonable» y que «la decisión de utilizarla en prevención primaria o secundaria, debe ser de común acuerdo con el médico cardiólogo de confianza para aprovechar los beneficios potenciales y minimizar los riesgos posibles de su uso sin un control adecuado».
Aspirina y ACV
Uno de los estudios secundarios del ASPREE arrojó pruebas en esa dirección. Publicado en la revista JAMA, halló un aumento «estadísticamente significativo» del 38% en el sangrado intracraneal como resultado de una combinación de accidente cerebrovascular hemorrágico y otras causas de hemorragia intracerebral entre los participantes asignados a recibir una aspirina al día, en comparación con los que tomaban placebo.
Por el contrario, no se observó una reducción significativa del ACV isquémico.
A nivel mundial, casi 8 de cada 10 accidentes cerebrovasculares son isquémicos: se originan en una pérdida repentina de suministro de sangre en un área del cerebro originada por un coágulo que interrumpe la circulación. Los hemorrágicos, que se producen por sangrado, son menos frecuentes y tienen peor pronóstico.
«El mecanismo de acción de la aspirina está centrado en evitar que las plaquetas -elementos presentes en la sangre y que actúan reparando lastimaduras en las arterias o venas formando un verdadero tapón-, sean capaces de generar coágulos que obstruyan los vasos sanguíneos», explicó Boskis.
La contracara de la prevención de los coágulos es el riesgo de hemorragia. Y las personas mayores tienen características clínicas que las hacen más suceptibles a sufrir hemorragias, entre las que se incluyen una mayor fragilidad de los vasos sanguíneos pequeños y más riesgo de traumatismos como resultado de caídas y otros accidentes, indican los autores del estudio (del que no participaron los médicos argentinos).
«Juntos, estos resultados pueden alterar el equilibrio de riesgos y beneficios de un fármaco antiplaquetario, especialmente si se administra a personas con bajo riesgo en un entorno de prevención primaria», plantearon los investigadores liderados por John J. McNeil, de la Universidad de Monash, en Melbourne, Australia.
«Estos hallazgos sugieren que la aspirina en dosis bajas puede no tener un papel en la prevención primaria del accidente cerebrovascular y que se debe tener precaución con el uso de aspirina en personas mayores propensas a sufrir traumatismos craneales (por ejemplo, por caídas)», concluyeron.
«Este estudio muestra, en forma bastante sólida, el hecho de que la aspirina no debería ser indicada en este contexto y sobre todo en una población muy específica, que es gente añosa, en la que más se tiende a utilizar la aspirina en prevención y en la que se ve que los resultados son más negativos todavía», analizó Ameriso.
Pese a que en la práctica aún se la indica, la aspirina tampoco debe ser prescripta como estrategia de prevención de ACV en personas con fibrilación auricular, que tienen cinco veces más riesgo de sufrirlo. En esos casos, solo ofrece una falsa sensación de seguridad, pero no es efectiva para evitar que la arritmia cardíaca favorezca la formación de coágulos que pueden terminar en el cerebro.
«El uso de aspirina en la fibrilación auricular debería ser abandonado«, enfatizó Ameriso. «Si bien se sabe que tiene un leve efecto beneficioso, hay otras drogas, sobre todos los anticoagulantes (especialmente los orales directos o nuevos anticoagulantes), que son mucho más efectivos que la aspirina en la prevención y que tienen bajo riesgo.»
Aspirina en prevención: cuándo usarla
No obstante, el neurólogo de FLENI aclaró que la aspirina sigue siendo una droga de amplísimo uso en prevención secundaria de eventos cardiovasculares y «en estos casos la ecuación riesgo beneficio es a favor».
«Si bien tiene un cierto aumento del riesgo de hemorragias, la prevención de eventos isquémicos -tanto de ACV como de infarto de miocardio- es muy fuerte. Por lo tanto, en prevención secundaria en personas en las que no está indicado el uso de anticoagulantes, la aspirina sigue siendo la droga de mayor uso en el mundo», dijo.
«Desde hace cuatro décadas que se sabe que una aspirina diaria es capaz de reducir la aparición de un nuevo infarto y/o ACV en personas que ya hayan padecido alguno de esos eventos o que hayan sido sometidos a cirugía de by-pass o colocación de stents, lo que conocemos como prevención secundaria», sostuvo en la misma línea Boskis.
«No hay duda que en estos casos el beneficio de tomar aspirina es innegable.» Y subrayó que quienes la tengan indicada por un profesional de la salud, «nunca deben dejar de tomarla sin antes consultar».
Aspirina y anemia en adultos mayores
Aunque el riesgo de sangrado debido a la aspirina se encuentra bien caracterizado, muy pocos estudios se concentraron en medir el efecto de la aspirina sobre la anemia, particularmente en poblaciones de mayor edad.
El análisis secundario del ASPREE enfocado a generar evidencia en torno a ese interrogante concluyó que el uso de dosis bajas de aspirina se asoció con un aumento del 20% en la incidencia de anemia en adultos mayores sanos.
«Esta situación se corroboraba por una disminución en los valores de hemoglobina (el principal indicador de anemia) y de ferritina ( una medida de los depósitos de hierro) que se pronunciaba a lo largo del tiempo entre ambos grupos y esta diferencia se mantenía independientemente de haber presentado un sangrado mayor», explicó Dolores Puente a Clarín.
«Los hallazgos sugieren que se debe considerar la monitorización periódica de la hemoglobina en pacientes mayores que toman aspirina», afirmaron los autores de trabajo publicado en Annals of Internal Medicine.
La anemia puede afectar la función general y aumentar la fatiga, los síntomas depresivos y los problemas cognitivos.
«Este estudio brinda una imagen más clara del riesgo adicional de desarrollar anemia con el uso de aspirina y es probable que el impacto sea mayor en los adultos mayores con enfermedades subyacentes, como la enfermedad renal«, señaló la autora principal Zoe McQuilten, profesora asociada de la Facultad de Salud Pública y Medicina Preventiva de la Universidad de Monash.
El estudio presenta ciertas limitaciones como el hecho de que la medición de ferritina solo se realizó una vez al año y que no se estableció cuál era la causa de anemia, planteó Puente.
No obstante, coincidió en que «a la luz de estos resultados, se debería evaluar exhaustivamente qué pacientes son candidatos a beneficiarse de estrategias como el uso profiláctico de la aspirina».
«En aquellos que se decida este tipo de intervención, es importante el monitoreo periódico de los valores de glóbulos rojos, poniendo énfasis en la hemoglobina y de los niveles del hierro en sangre (ferremia o ferritina)», indicó.
Y concluyó que este estudio «no invalida la indicación de aspirina en los pacientes mayores que la requieren por cualquier causa (principalmente síndrome coronario), si no que expone la relevancia en la necesidad de los controles y sobre todo, contraindica la automedicación, tan frecuente en nuestro medio».
CLARIN
